Contoh Surat Pernyataan PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                              : Havid Karim S.H.I

Tempat, Tanggal Lahir      : -

Nomor KTP/Identitas        : -

Pendidikan                      : Sarjana (Hukum Tata Negarai) Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga   

Jabatan yang dilamar        : Petugas Keimigrasian

Jenis Kelamin                   : Pria

Agama                            : Islam

Alamat                           : -

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.

4.    Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5.    Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

6.    Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.

7.    Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm (Pria) dan 158 cm (wanita). (hanya untuk pelamar jabatan Analis Keimigrasian dan Pemeriksa Keimigrasian terampil)*

8.    Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika  dan obat-obatan terlarang  atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)

9.    Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.

10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sidarahayu, 28 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Havid Karim S.H.I)